LawUA.info - Правовой Портал Украины
Счетчики
Рейтинг@Mail.ru



Про довідку Державного департаменту з контролю за якістю, безпекою та виробництвом лікарських засобів і виробів медичного призначення про стан матеріально-технічної бази суб'єкта господарської діяльності, наявність у нього нормативно-правових докумен...

Архів. Текст правового акту із змінами та доповненнями на лютий 2008 року


             МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
 
                            Н А К А З
 
                        27.12.2002  N 496
 
        ( Наказ скасовано на підставі Наказу Міністерства
                                         охорони здоров'я 
          N 313 ( z0968-03 ) від 09.07.2003 )
 
          Про довідку Державного департаменту з контролю
          за якістю, безпекою та виробництвом лікарських
           засобів і виробів медичного призначення про
             стан матеріально-технічної бази суб'єкта
           господарської діяльності, наявність у нього
           нормативно-правових документів, у тому числі
            нормативних документів із стандартизації,
           необхідних для провадження відповідного виду
           господарської діяльності, а також про рівень
                  кваліфікації його працівників
 
 
     З метою  упорядкування  оформлення  Державним департаментом з
контролю за якістю,  безпекою та виробництвом лікарських засобів і
виробів     медичного     призначення     довідки     про     стан
матеріально-технічної  бази  суб'єкта  господарської   діяльності,
наявність  у  нього  нормативно-правових документів,  у тому числі
нормативних   документів   із   стандартизації,   необхідних   для
провадження  відповідного  виду господарської,  а також про рівень
кваліфікації його працівників,  що визначена  постановою  Кабінету
Міністрів України від 04 липня 2001 року N 756 ( 756-2001-п ) "Про
затвердження переліку  документів,  які  додаються  до  заяви  про
видачу ліцензії   для   окремого  виду  господарської  діяльності"
Н А К А З У Ю:
 
     1. Затвердити:
 
     1.1. Форму довідки  про   стан   матеріально-технічної   бази
суб'єкта    господарської    діяльності,    наявність    у   нього
нормативно-правових   документів,   у   тому   числі   нормативних
документів   із   стандартизації,   необхідних   для   провадження
господарської діяльності з оптової торгівлі лікарськими  засобами,
а також про рівень кваліфікації його працівників (додаток 1).
 
     1.2. Форму   довідки   про  стан  матеріально-технічної  бази
суб'єкта   господарської    діяльності,    наявність    у    нього
нормативно-правових   документів,   у   тому   числі   нормативних
документів   із   стандартизації,   необхідних   для   провадження
господарської  діяльності  з  виробництва  лікарських  засобів  (в
умовах аптеки) та  роздрібної  торгівлі  лікарськими  засобами,  а
також про рівень кваліфікації його працівників (додаток 2).
 
     1.3. Форму   довідки   про  стан  матеріально-технічної  бази
суб'єкта   господарської    діяльності,    наявність    у    нього
нормативно-правових   документів,   у   тому   числі   нормативних
документів   із   стандартизації,   необхідних   для   провадження
господарської   діяльності   з   роздрібної  торгівлі  лікарськими
засобами (через відокремлені структурні підрозділи аптеки, а також
про рівень кваліфікації його працівників (додаток 3).
 
     2. Державному департаменту з контролю за якістю,  безпекою та
виробництвом лікарських засобів і виробів медичного призначення:
 
     2.1. Забезпечити на підставі  заяв  суб'єктів  господарювання
обстеження та видачу довідок Державного департаменту з контролю за
якістю,  безпекою та виробництвом  лікарських  засобів  і  виробів
медичного призначення про стан матеріально-технічної бази суб`єкта
господарської діяльності,  наявність у  нього  нормативно-правових
документів,   у  тому  числі  із  стандартизації,  необхідних  для
провадження   господарської   діяльності   з   відповідного   виду
господарської  діяльності,  а  також  про рівень кваліфікації його
працівників відповідно до форм довідок,  затверджених у п. 1 цього
наказу.
 
     3. Визнати  таким,  що  втратив  чинність  наказ Міністерства
охорони здоров'я України від 28.09.2001 р.  N 389 ( v0389282-01  )
"Про   довідку  Державного  департаменту  з  контролю  за  якістю,
безпекою та виробництвом лікарських засобів  і  виробів  медичного
призначення    або    уповноваженої    ним   установи   про   стан
матеріально-технічної  бази  суб'єкта  господарської   діяльності,
наявність  у  нього  нормативно-правових документів,  у тому числі
нормативних   документів   із   стандартизації,   необхідних   для
провадження  відповідного  виду господарської діяльності,  а також
про рівень кваліфікації його працівників",  в частині затвердження
форм, що зазначені у підпунктах 1.2; 1.3; 1.4 наказу.
 
     4. Контроль  за  виконанням  цього  наказу покласти на Голову
Державного  департаменту  з  контролю  за  якістю,   безпекою   та
виробництвом  лікарських  засобів  і виробів медичного призначення
Лапушенко О.В.
 
 Міністр                                                А.В.Підаєв
 
 
                                      Додаток 1
                                      до наказу МОЗ України
                                      27.12.2002 N 496
 
 
              Міністерство охорони здоров'я України
           Державний департамент з контролю за якістю,
      безпекою та виробництвом лікарських засобів і виробів
                      медичного призначення
 
     01042, м. Київ-042, вулиця Чигоріна, 18, тел. 294-81-60,
            телефакс 295-65-89, телетайп 131883 Біолог
------------------------------------------------------------------
 
 
                         Довідка N _____
           про стан матеріально-технічної бази суб'єкта
           господарської діяльності, наявність у нього
           нормативно-правових документів, у тому числі
            нормативних документів із стандартизації,
             необхідних для провадження господарської
            діяльності з оптової торгівлі лікарськими
            засобами, а також про рівень кваліфікації
                         його працівників
 
 
     "_____" ________ 200 р.
 
      1. Загальні відомості про суб'єкта господарювання:
 
------------------------------------------------------------------
|Найменування (повна    |                                        |
|назва) юридичної особи |                                        |
|або прізвище, ім'я та  |                                        |
|по батькові - для      |                                        |
|фізичної особи -       |                                        |
|суб'єкта               |                                        |
|підприємницької        |                                        |
|діяльності             |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Ідентифікаційний код   |                                        |
|юридичної особи або    |                                        |
|ідентифікаційний номер |                                        |
|фізичної особи -       |                                        |
|платника податків,     |                                        |
|інших обов'язкових     |                                        |
|платежів               |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Місцезнаходження       |                                        |
|юридичної особи або    |                                        |
|місце проживання       |                                        |
|фізичної особи -       |                                        |
|суб'єкта               |                                        |
|підприємницької        |                                        |
|діяльності             |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Керівник суб'єкта      |                                        |
|(посада, прізвище,     |                                        |
|ініціали)              |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Телефон, факс          |                                        |
------------------------------------------------------------------
 
     Найменування аптечної  бази  (складу)  та  адреса провадження
діяльності:
 
------------------------------------------------------------------
| Найменування  |Адреса місця провадження|        Телефон        |
|               |       діяльності       |                       |
|---------------+------------------------+-----------------------|
|               |                        |                       |
------------------------------------------------------------------
 
     2. Стан матеріально-технічної бази.
 
     2.1. Приміщення аптечної бази (складу):
 
__________________________________________________________________
    (зазначити - ізольовані/не ізольовані, з окремим входом чи
 
__________________________________________________________________
                 ні, в капітальній споруді чи ні,
 
__________________________________________________________________
       споруда - цегляна, дерев'яна, шлако/бетонно/блочне)
 
__________________________________________________________________
   (приміщення аптечної бази (складу) окреме, сумісне, орендне
 
__________________________________________________________________
                        (зазначити у кого)
 
__________________________________________________________________
        (спеціально побудоване під аптечну базу (складу),
 
__________________________________________________________________
                   пристосоване, знаходиться на
 
__________________________________________________________________
              підвальному/цокольному/першому поверсі
 
__________________________________________________________________
      житлового/нежитлового будинку, тощо - вказати конкретно)
 
     Підстава користування приміщенням ___________________________
                                     (вказати реквізити документу,
 
__________________________________________________________________
                 що посвідчує право користування
 
__________________________________________________________________
      приміщенням/договору оренди, свідоцтва про власність,
 
__________________________________________________________________
                  розпорядження про виділ тощо)
 
     Опалення ____________________________________________________
 
__________________________________________________________________
          (центральне, автономна система опалення, інше,
 
__________________________________________________________________
         допускається/не допускається опалення приміщень
 
__________________________________________________________________
                        газовими приладами
 
__________________________________________________________________
          з відкритим полум'ям або електронагрівальними
 
__________________________________________________________________
                       приладами - вказати)
 
__________________________________________________________________
 
 
     Освітлення __________________________________________________
                        (електричне, природне - вказати)
 
     Вентиляція __________________________________________________
                   (припливно-витяжна з механічним спонуканням,
__________________________________________________________________
        кондиціонери, фрамуги, кватирки та інше - вказати)
 
 
     Аптечна база (склад) має/не має _____________________________
                                            (газ, водопровід,
 
__________________________________________________________________
                  каналізацію, туалет - вказати)
 
__________________________________________________________________
 
     Розташування аптечної  бази   (складу)   щодо   ізольованості
приміщень,   наявності  окремого  входу,  розміщення  в  житловому
будинку,  спортивній   споруді,   школі,   учбовому   і   дитячому
дошкільному   закладі,   закладі   культури,   спорту,  освіти  та
соціального  забезпечення,   лікувально-профілактичній   установі,
магазині _________________________________________________________
                                (вказати)
 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 
     2.2. Склад та площа приміщень:
 
     Загальна площа приміщення аптечної бази (складу) ______ кв.м
 
------------------------------------------------------------------
|            Приміщення            |   Площа    |    Примітки    |
|                                  |  (кв. м.)  |                |
|----------------------------------+------------+----------------|
|                1                 |     2      |       3        |
|----------------------------------+------------+----------------|
|1. Виробничі приміщення           |            |                |
|----------------------------------+------------+----------------|
|- приміщення для приймання        |            |                |
|лікарських засобів                |            |                |
|----------------------------------+------------+----------------|
|приміщення для зберігання         |            |       -        |
|лікарських засобів у тому числі   |            |                |
|(вказати):                        |            |                |
|----------------------------------+------------+----------------|
|                                  |            |                |
|----------------------------------+------------+----------------|
|                                  |            |                |
|----------------------------------+------------+----------------|
|                                  |            |                |
|----------------------------------+------------+----------------|
|                                  |            |                |
|----------------------------------+------------+----------------|
|                                  |            |                |
|----------------------------------+------------+----------------|
|2. Службово-побутові приміщення   |            |                |
|----------------------------------+------------+----------------|
|в тому числі (вказати)            |            |                |
|----------------------------------+------------+----------------|
|                                  |            |                |
|----------------------------------+------------+----------------|
|                                  |            |                |
------------------------------------------------------------------
 
     2.3. Стан   забезпечення  приміщень  аптечної  бази  (складу)
обладнанням,  засобами вимірювання та транспортування  необхідними
для здійснення діяльності з оптової торгівлі лікарськими засобами:
     2.3.1. Приміщення для приймання,  зберігання, контролю якості
лікарських засобів  обладнані/не  обладнані  необхідною  кількістю
сейфів,  стелажів,  піддонів,  підтоварників,   матеріальних   шаф
(дерев'яні,  металеві),  холодильного  та  іншого устаткування для
забезпечення умов зберігання отруйних,  наркотичних, сильнодіючих,
вибухо-  і  вогненебезпечних,  термолабільних  та інших лікарських
засобів, лікарської рослинної сировини ___________________________
__________________________________________________________________
                           (зазначити)
 
__________________________________________________________________
 
 
     2.3.2. Для  контролю  за  температурою  і  вологістю  повітря
приміщення для зберігання лікарських засобів:
 
     застосовуються/не застосовуються термометри і гігрометри
__________________________________________________________________
              (вказати із зазначенням типів (марок),
 
__________________________________________________________________
 
     кількості, їх  розміщення  (висота від підлоги,  відстань від
дверей та систем опалення), стану метрологічної повірки).
 
     2.3.3. На аптечній  базі  (складі)  використовуються  наступі
засоби вимірювання: ______________________________________________
__________________________________________________________________
         (зазначити перелік та N дата договору з органами
                      метрологічної служби)
 
     3. Склад працівників та стан їх кваліфікації:
 
     3.1. За штатним розписом передбачено наявність фахівців _____
__________________________________________________________________
    (вказати кількість, посаду спеціальність кожного фахівця)
 
     Штат укомплектований _____________________ фахівцями, а саме:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
            (вказати найменування посад, які заміщені)
 
     3.2. Завідуючий аптечною базою (складом) ____________________
                                                   (прізвище)
 
     призначений на посаду наказом від __________________ N _____,
 
має ______________________________________________________________
      (вказати освіту вища, середня фармацевтична інша та заклад,
 
__________________________________________________________________
                          який закінчив)
 
     працює ______________________________________________________
 
__________________________________________________________________
        (вказати - на постійній основі чи за сумісництвом)
 
     3.3. Особи,  які безпосередньо займаються  оптовою  торгівлею
лікарськими   засобами   мають/не   мають   спеціальну   освіту  і
відповідають/не відповідають єдиним кваліфікаційним вимогам
 
__________________________________________________________________
 
__________________________________________________________________
                    (зазначити фактичний стан)
 
     4. Наявність  нормативно-правових  документів,  у  тому числі
нормативних документів із стандартизації:
 
     4.1. Аптечна   база   (склад)   забезпечена/не    забезпечена
Державною        Фармакопеєю,       нормативно-технічними       та
нормативно-правовими документами  з  питань  державної  реєстрації
лікарських засобів, прийому, зберігання, контролю якості, торгівлі
лікарськими засобами _____________________________________________
                                       (вказати)
 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
 Начальник відділу
 ліцензування Управління
 акредитації та ліцензування   __________________ (прізвище, ім'я,
                                                    по батькові)
 
     Довідка складена в 2-х примірниках:
 
     "____" ______________р.
 
 Голова Державного департаменту
 з контролю за якістю, безпекою та
 виробництвом лікарських засобів
 та виробів медичного призначення                   Лапушенко О.В.
 
 
                                      Додаток 2
                                      до наказу МОЗ України
                                      27.12.2002 N 496
 
 
              Міністерство охорони здоров'я України
           Державний департамент з контролю за якістю,
      безпекою та виробництвом лікарських засобів і виробів
                      медичного призначення
 
     01042, м. Київ-042, вулиця Чигоріна, 18, тел. 294-81-60,
            телефакс 295-65-89, телетайп 131883 Біолог
------------------------------------------------------------------
 
 
                         Довідка N _____
           про стан матеріально-технічної бази суб'єкта
           господарської діяльності, наявність у нього
           нормативно-правових документів, у тому числі
            нормативних документів із стандартизації,
             необхідних для провадження господарської
           діяльності з виробництва лікарських засобів
             (в умовах аптеки) та роздрібної торгівлі
             лікарськими засобами, а також про рівень
                  кваліфікації його працівників
 
 
     "_____" ________ 200 р.
 
      1. Загальні відомості про суб'єкта господарювання:
 
------------------------------------------------------------------
|Найменування (повна    |                                        |
|назва) юридичної особи |                                        |
|або прізвище, ім'я та  |                                        |
|по батькові - для      |                                        |
|фізичної особи -       |                                        |
|суб'єкта               |                                        |
|підприємницької        |                                        |
|діяльності             |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Ідентифікаційний код   |                                        |
|юридичної особи або    |                                        |
|ідентифікаційний номер |                                        |
|фізичної особи -       |                                        |
|платника податків,     |                                        |
|інших обов'язкових     |                                        |
|платежів               |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Місцезнаходження       |                                        |
|юридичної особи або    |                                        |
|місце проживання       |                                        |
|фізичної особи -       |                                        |
|суб'єкта               |                                        |
|підприємницької        |                                        |
|діяльності             |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Керівник суб'єкта      |                                        |
|(посада, прізвище,     |                                        |
|ініціали)              |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Телефон, факс          |                                        |
------------------------------------------------------------------
 
     2. Найменування аптеки та адреса провадження діяльності:
 
------------------------------------------------------------------
| Найменування  |Адреса місця провадження|                       |
|               |       діяльності       |                       |
|---------------+------------------------+-----------------------|
|               |                        |                       |
------------------------------------------------------------------
 
     3. Наявність  відокремлених  структурних  підрозділів  аптеки
(аптечний пункт, аптечний кіоск)
 
------------------------------------------------------------------
| Назва підрозділу |   Адреса підрозділу   |                     |
|------------------+-----------------------+---------------------|
|                  |                       |                     |
|------------------+-----------------------+---------------------|
|                  |                       |                     |
|------------------+-----------------------+---------------------|
|                  |                       |                     |
------------------------------------------------------------------
 
     4. Стан матеріально-технічної бази
 
     4.1. Приміщення аптеки:
 
__________________________________________________________________
    (зазначити - ізольовані/не ізольовані, з окремим входом чи
 
__________________________________________________________________
                 ні, в капітальній споруді чи ні,
 
__________________________________________________________________
       споруда - цегляна, дерев'яна, шлако/бетонно/блочне)
 
__________________________________________________________________
           (приміщення аптеки окреме, сумісне, орендне
 
__________________________________________________________________
                        (зазначити у кого)
 
__________________________________________________________________
        (спеціально побудоване під аптечну базу (складу),
 
__________________________________________________________________
                   пристосоване, знаходиться на
 
__________________________________________________________________
              підвальному/цокольному/першому поверсі
 
__________________________________________________________________
      житлового/нежитлового будинку, тощо - вказати конкретно)
 
 
     Підстава користування приміщенням ___________________________
                                     (вказати реквізити документу,
 
__________________________________________________________________
                 що посвідчує право користування
 
__________________________________________________________________
      приміщенням/договору оренди, свідоцтва про власність,
 
__________________________________________________________________
                  розпорядження про виділ тощо)
 
 
     Опалення ____________________________________________________
 
__________________________________________________________________
          (центральне, парове, водяне та інше - вказати)
 
     Освітлення __________________________________________________
                        (електричне, природне - вказати)
 
     Вентиляція __________________________________________________
                   (припливно-витяжна з механічним спонуканням,
 
__________________________________________________________________
        кондиціонери, фрамуги, кватирки та інше - вказати)
 
     Аптека має/не має ___________________________________________
                                     (газ, водопровід,
 
__________________________________________________________________
                  каналізацію, туалет - вказати)
 
__________________________________________________________________
 
 
     4.2. Склад та площа виробничих і допоміжних приміщень:
 
------------------------------------------------------------------
|            Приміщення            |Площа (кв. м.) |  Примітки   |
|----------------------------------+---------------+-------------|
|1. Зал обслуговування населення   |               |             |
|----------------------------------+---------------+-------------|
|I.Виробничі приміщення:           |               |             |
|----------------------------------+---------------+-------------|
|- в тому числі (вказати)          |               |             |
|----------------------------------+---------------+-------------|
|                                  |               |             |
|----------------------------------+---------------+-------------|
|                                  |               |             |
|----------------------------------+---------------+-------------|
|                                  |               |             |
|----------------------------------+---------------+-------------|
|                                  |               |             |
|----------------------------------+---------------+-------------|
|                                  |               |             |
|----------------------------------+---------------+-------------|
|2. Службово-побутові приміщення   |               |             |
|----------------------------------+---------------+-------------|
|- в тому числі (вказати)          |               |             |
|----------------------------------+---------------+-------------|
|                                  |               |             |
|----------------------------------+---------------+-------------|
|                                  |               |             |
|----------------------------------+---------------+-------------|
|                                  |               |             |
------------------------------------------------------------------
 
     В аптеці суміщені приміщення: _______________________________
                                              (вказати)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
     4.3. Стан забезпечення приміщень аптеки спеціальними меблями,
устаткуванням, приладами і апаратурою , необхідними для здійснення
діяльності з виробництва лікарських засобів,  роздрібної  торгівлі
лікарськими засобами:
     4.3.1. Зал   обслуговування   населення,    приміщення    для
виготовлення,  контролю якості,  зберігання,  відпуску, лікарських
засобів обладнані/не  обладнані   необхідною   кількістю   вітрин,
сейфів,   стелажів,  матеріальних  шаф,  холодильників  та  іншого
устаткування   для   забезпечення   умов   зберігання    отруйних,
наркотичних,    сильнодіючих,    вибухо-    і    вогненебезпечних,
термолабільних та інших лікарських засобів,  лікарської  рослинної
сировини:
__________________________________________________________________
                             (зазначити)
 
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
     4.3.2. Для  контролю  за  температурою  і вологістю повітря в
приміщеннях для зберігання лікарських засобів:
     використовуються/не використовуються термометри і гігрометри
__________________________________________________________________
              (вказати із зазначенням типів (марок),
 
__________________________________________________________________
                   стан метрологічної повірки)
 
     4.3.3. На аптечній  базі  (складі)  використовуються наступні
засоби вимірювання: ______________________________________________
                  (зазначити перелік та N дата договору з органами
 
__________________________________________________________________
                      метрологічної служби)
 
     5. Склад працівників та стан їх кваліфікації:
 
     5.1. За штатним розписом передбачено наявність фахівців _____
 
__________________________________________________________________
    (вказати кількість, посаду спеціальність кожного фахівця)
 
     Штат укомплектований _____________________ фахівцями, а саме:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
            (вказати найменування посад, які заміщені)
 
     5.2. Завідуючий аптекою _____________________________________
                                          (прізвище)
 
     призначений на посаду наказом від __________________ N _____,
має ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
   (вказати освіту вища, середня фармацевтична інша та заклад,
                          який закінчив)
 
     працює ______________________________________________________
__________________________________________________________________
        (вказати - на постійній основі чи за сумісництвом)
 
     5.3. Особи,  які  безпосередньо  займаються оптовою торгівлею
лікарськими засобами мають/не мають спеціальну освіту ____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                    (зазначити фактичний стан)
 
     6. Наявність  нормативно-правових  документів,  у  тому числі
нормативних документів із стандартизації:
 
     6.1. Аптека забезпечена/не забезпечена Державною Фармакопеєю,
нормативно-технічними та нормативно-правовими документами з питань
державної  реєстрації  лікарських  засобів,  прийому,  зберігання,
контролю якості, торгівлі лікарськими засобами __________________
                                                    (вказати)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
 
     "____" ______________ р.
 
 Начальник відділу
 ліцензування Управління
 акредитації та ліцензування   __________________ (прізвище, ім'я,
                                    (підпис)        по батькові)
 
     Довідка складена в 2-х примірниках:
 
     "____" ______________ р.
 
 Голова Державного департаменту
 з контролю за якістю, безпекою та
 виробництвом лікарських засобів
 та виробів медичного призначення                   Лапушенко О.В.
 
 
                                      Додаток 3
                                      до наказу МОЗ України
                                      27.12.2002 N 496
 
 
              Міністерство охорони здоров'я України
           Державний департамент з контролю за якістю,
      безпекою та виробництвом лікарських засобів і виробів
                      медичного призначення
 
     01042, м. Київ-042, вулиця Чигоріна, 18, тел. 294-81-60,
            телефакс 295-65-89, телетайп 131883 Біолог
------------------------------------------------------------------
 
 
                         Довідка N _____
           про стан матеріально-технічної бази суб'єкта
           господарської діяльності, наявність у нього
           нормативно-правових документів, у тому числі
            нормативних документів із стандартизації,
             необхідних для провадження господарської
           діяльності з роздрібної торгівлі лікарськими
        засобами через відокремлені структурні підрозділи
         аптеки - аптечний пункт, аптечний кіоск, а також
             про рівень кваліфікації його працівників
 
 
     "_____" ________ 200 р.
 
      1. Загальні відомості про суб'єкта господарювання:
 
------------------------------------------------------------------
|Найменування (повна    |                                        |
|назва) юридичної особи |                                        |
|або прізвище, ім'я та  |                                        |
|по батькові - для      |                                        |
|фізичної особи -       |                                        |
|суб'єкта               |                                        |
|підприємницької        |                                        |
|діяльності             |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Ідентифікаційний код   |                                        |
|юридичної особи або    |                                        |
|ідентифікаційний номер |                                        |
|фізичної особи -       |                                        |
|платника податків,     |                                        |
|інших обов'язкових     |                                        |
|платежів               |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Місцезнаходження       |                                        |
|юридичної особи або    |                                        |
|місце проживання       |                                        |
|фізичної особи -       |                                        |
|суб'єкта               |                                        |
|підприємницької        |                                        |
|діяльності             |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Керівник суб'єкта      |                                        |
|(посада, прізвище,     |                                        |
|ініціали)              |                                        |
|-----------------------+----------------------------------------|
|Телефон, факс          |                                        |
------------------------------------------------------------------
 
     2. Найменування відокремленого структурного підрозділу аптеки
(аптечний пункт, аптечний кіоск) Адреса провадження діяльності
 
------------------------------------------------------------------
|     Найменування     |   Адреса місця    |       Телефон       |
|     структурного     |    провадження    |                     |
|    підрозділу із     |    діяльності     |                     |
|зазначенням аптеки, до|                   |                     |
|   складу якої він    |                   |                     |
|       належить       |                   |                     |
|----------------------+-------------------+---------------------|
|                      |                   |                     |
------------------------------------------------------------------
 
     3. Стан     матеріально-технічної     бази     відокремленого
структурного підрозділу аптеки.
 
     3.1. Аптечний  пункт,  аптечний  кіоск (потрібне підкреслити)
займає: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
   (відокремлене/не  відокремлене приміщення, у капітальній чи
 
__________________________________________________________________
                      некапітальній споруді,
 
__________________________________________________________________
      (споруда (цегляна, шлако/бетонно/блочне, дерев'яне) -
__________________________________________________________________
                        вказати конкретно)
 
     Площа аптечного   пункту,    аптечного    кіоску    (потрібне
підкреслити) становить _____________________________________ кв.м.
 
     3.2. Приміщення аптечного пункту,  аптечного кіоску (потрібне
підкреслити): ____________________________________________________
__________________________________________________________________
     (окреме, сумісне, орендне (зазначити у кого), спеціально
 
__________________________________________________________________
          побудоване під аптечний пункт, аптечний кіоск,
 
__________________________________________________________________
     пристосоване, знаходиться на підвальному/цокольному/першому
 
__________________________________________________________________
        поверсі _________ житлового/ нежитлового будинку,
 
__________________________________________________________________
     у приміщенні лікувально-профілактичного закладу, тощо -
 
__________________________________________________________________
                       вказати конкретно)
 
     Підстава користування приміщенням ___________________________
 
__________________________________________________________________
            (вказати реквізити документу, що посвідчує
 
__________________________________________________________________
             право користування приміщенням/договору
 
__________________________________________________________________
                 оренди, свідоцтва про власність,
 
__________________________________________________________________
                  розпорядження про виділ тощо)
 
     Опалення ____________________________________________________
                    (центральне, парове, водяне - вказати)
 
     Освітлення __________________________________________________
                        (електричне, природне - вказати)
 
     Вентиляція __________________________________________________
 
__________________________________________________________________
    (припливно-витяжна з механічним спонуканням, кондиціонери,
 
__________________________________________________________________
               фрамуги, кватирки та інше - вказати)
 
     3.3 Аптечний  кіоск  розміщений/не  розміщений  на  території
пішохідного   переходу   (надземного,   підземного),  транспортної
зупинки,   ринку   (ярмарку),   ринкового   майданчику,    станції
метрополітену, у продовольчому магазині __________________________
__________________________________________________________________
                            (вказати)
 
     3.4 Аптечний  пункт  розміщений/не  розміщений  у  приміщенні
лікувально-профілактичного закладу _______________________________
__________________________________________________________________
                            (вказати )
 
     3.5. Приміщення аптечного пункту,  аптечного кіоску (потрібне
підкреслити) обладнані/не обладнані меблями та устаткуванням
__________________________________________________________________
        (конкретно вказати найменування меблів, обладнання
 
__________________________________________________________________
         (рецептурна стійка чи стіл, стелажі, вітринні чи
__________________________________________________________________
     матеріальні шафи, холодильник, сейф, рукомийник та інше)
 
     3.6. Для  контролю  за  температурою  і   вологістю   повітря
приміщення    аптечного   пункту,   аптечного   кіоску   (потрібне
підкреслити):
     використовуються/не використовуються термометри і гігрометри
__________________________________________________________________
              (вказати із зазначенням типів (марок)
 
     4. Склад працівників та стан їх кваліфікації:
 
     4.1. За штатним розписом передбачено наявність фахівців
__________________________________________________________________
    (вказати кількість, посаду спеціальність кожного фахівця)
 
     Штат укомплектований _____________________ фахівцями, а саме:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
            (вказати найменування посад, які заміщені)
 
     4.2. Завідувач відокремленим структурним підрозділом аптеки
__________________________________________________________________
                            (прізвище)
 
     призначений на посаду наказом від __________________ N _____,
має ______________________________________________________________
   (вказати освіту вища, середня фармацевтична інша та заклад,
 
__________________________________________________________________
                          який закінчив)
 
     працює ______________________________________________________
__________________________________________________________________
        (вказати - на постійній основі чи за сумісництвом)
 
     5. Наявність нормативно-правових документів
     Аптечний пункт,   аптечний   кіоск   (потрібне   підкреслити)
забезпечено (не забезпечено) нормативними документами ____________
__________________________________________________________________
                            (вказати)
 
 Начальник відділу
 ліцензування Управління
 акредитації та ліцензування   __________________ (прізвище, ім'я,
                                    (підпис)        по батькові)
 
     Довідка складена в 2-х примірниках:
 
     "____" ______________ р.
 
 Голова Державного департаменту
 з контролю за якістю, безпекою та
 виробництвом лікарських засобів
 та виробів медичного призначення                   Лапушенко О.В.





 

 

попередній документ наступний документ
архів-1996
Партнеры


Правовые ресурсы